Les outils de coordination utilisés par les professionnels de santé de la CPTS, Idomed, Entr’Actes et DocNCo participent à la prise en charge des patients atteints de diabète.
Parcours Diabète
Quelles ressources pour les habitants de Nogent, Bry, Le Perreux ?
Prévention, suivi et accompagnement
Prévention et dépistage : le FINDRISC
Le score Findrisc a été établi par l’association finlandaise du diabète.
Il est validé par la Fédération Internationale du diabète et recommandé par la HAS pour repérer les sujets à risque de développer le diabète de type 2 dans les 10 ans.
Besoin d’un avis d’un endocrinologue/diabétologue ?Besoin d’une Infirmière à domicile ?Besoin d’une Infirmière en pratique avancée ?Besoin d’une diététicienne ?Besoin d’un chirurgien dentiste ?Pour les complications aiguësBesoin d’hospitaliser un patient diabétique ?Complications oculaires du diabèteLa néphropathie diabétiqueSurveillance et traitement du pied diabétiqueComplications cardio-vasculairesLa télésurveillance
Vous avez besoin d’un avis d’un endocrinologue / diabétologue ?
Besoin d’une Infirmière à domicile ?
Besoin d’une infirmière en pratique avancée ?
L’infirmière en pratique avancée participe au suivi du diabète de votre patient, en alternance avec le médecin. Elle peut conseiller, renouveler les ordonnances pour les patients stabilisés et adapter les dosages de médicaments. Elle peut prescrire des examens complémentaires et vous orienter vers d’autres spécialistes si besoin. Elle peut aussi réaliser des actions de prévention et d’éducation thérapeutique.
Besoin d’une diététicienne ?
La diététicienne participe au rééquilibrage de l’alimentation de votre patient. Son champ de compétences englobe à la fois la prévention santé et la prise en charge de pathologies nécessitant une amélioration de l’état nutritionnel.
Besoin d’un chirurgien-dentiste ?
La HAS recommande une consultation annuelle (au minimum) chez un chirurgien-dentiste pour dépister la maladie parodontale.
La télésurveillance
Une découverte de Diabète de type 1, ou l’introduction d’insuline chez des patients par exemple en cours de chimiothérapie sont des étapes clés dans le traitement du diabète.
Pour accompagner au plus près les patients, une équipe du territoire (un endocrinologue et une infirmière en pratique avancée) propose la télésurveillance via l’application MyDiabby. Les patients reportent leurs glycémies sur cette interface auxquelles l’équipe a accès. Cette dernière peut ainsi surveiller et adapter les doses d’insuline.
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Les complications aiguës
- L’hypoglycémie : glycémie inférieure à 0.70 g/l avec symptômes comme des sueurs, tremblements…
Il convient d’effectuer un resucrage avec 15 g de sucre et de contrôler la glycémie 15 minutes après ou bien l’amélioration des symptômes. Si la situation s’aggrave,
contactez le 15.
- L’hyperglycémie : L’organisme va essayer de réguler l’excès de sucre, cela provoque la polyurie polydipsie avec un risque de déshydratation pouvant conduire jusqu’à des troubles de la conscience voire un coma.
- L’acidocétose : en cas de déséquilibre glycémique, l’organisme va, pour produire son énergie, utilisé les graisses de réserves. Les corps cétoniques, produit de dégradation de ces graisses, peuvent s’accumuler dans le sang et le rendre trop acide.
Besoin d’hospitaliser un patient diabétique ?
Les Hôpitaux privés de Marne La Vallée et Armand Brillard ont également un service de médecine pouvant prendre en charge en hospitalisation les patients présentant une complication.
Les complications chroniques du diabète
Les lipodystrophies
Les lipodystrophies sont l’une des complications les plus courantes liées aux injections sous-cutanées. Elles peuvent gêner l’absorption de l’insuline et la rendre imprévisible, entrainant des hypoglycémies inexpliquées et des variations glycémiques. La recherche de lipodystrophies doit être réalisée au moins 1 fois/an par un professionnel de santé. Elle consiste en une évaluation visuelle associée à une palpation des sites d’injection. Il est également important que le patient apprenne à inspecter lui-même ses sites d’injection et ce de manière régulière.
Les complications oculaires du diabète
Une glycémie déséquilibrée à long terme peut être responsable des complications oculaires comme :
- la rétinopathie diabétique, complication microangiopathique,
- la cataracte est plus fréquente que chez les sujets non diabétiques,
- le risque de glaucome est augmenté,
- des paralysies oculo-motrices,
- une papillopathie diabétique …
Il est préconisé pour tous les patients diabétiques de réaliser un examen ophtalmologique complet dont un dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du fond d’œil au diagnostic du diabète et en moyenne 1 fois par an, selon les cas et en fonction des recommandations.
Comment adresser mon patient chez un ophtalmologiste ?
Un courrier d’un professionnel de santé précisant le type de diabète, le traitement médicamenteux et la dernière HbA1c est facilitant pour la prise en charge. L’accès peut être direct aussi.
La néphropathie diabétique
La néphropathie diabétique touche 40% des patients atteints de diabète.
La HAS recommande une surveillance (a minima 1 fois par an ) de la fonction rénale, avec prescription d’une créatininémie avec estimation du DFG et une albuminurie.
Surveillance et traitement du pied diabétique
Pour prévenir l’apparition des plaies chez les patients atteints de diabète et éviter l’apparition du syndrome du pied diabétique, il convient d’inspecter a minima une fois par an les pieds de ces patients, d’en vérifier l’hygiène et le chaussage, de rechercher une neuropathie, une artériopathie, et une déformation du pied. Un grade (entre 0 et 3) est alors établi et permet, si besoin, la prise en charge des soins de podologie pédicurie par l’assurance maladie.
Il est recommandé au médecin d’inspecter les pieds diabétiques au minimum 1 fois par/an, il peut établir le grade du pied.
En fonction de ce grade, l’assurance maladie rembourse les soins de pédicurie. Le podologue par son expertise complète si besoin l’évaluation.
– Grade 2 = 5 séances/an au maximun
– Grade 3 = 6 séances/an, 8 pour un patient présentant une plaie en cours de cicatrisation.
Modèle de formulation de prescritpion :
Faire pratiquer les soins de pédicurie dans le cadre de la prévention et de la prise en charge du pied diabétique, grade ….
Et pour information, voici le lien vers Améli concernant les prescriptions que peut renouveler le pédicure podologue : prescription
En cas d’un syndrome de pied diabétique, l’hôpital Saint Camille propose une consultation pied diabétique le vendredi matin par une équipe pluridisciplinaire (diabétologue, podologue et infirmière)
Prise de RDV, Mme Lesage : 01 49 83 37 78
Le service de diabétologie de l’Hôpital Saint Camille : adressage via DocNCO ou bien Dr Rotariu 01 49 83 12 49, Dr Selmaoui 01 49 83 12 38.
Les complications cardio-vasculaires
Sophia
La prescription et la délivrance de médicament anti diabétiques 3 fois dans l’année va déclencher de la part de l’assurance maladie un envoi de courrier au domicile du patient, présentant le programme Sophia avec bulletin d’inscription.
Le patient doit leur retourner pour valider l’inscription. Si il y a une difficulté, le médecin traitant peut télétransmettre le bulletin directement à l’assurance maladie.
Une fois l’inscription réalisée, des journaux (4) sont envoyés au patient (ou newsletter) puis des appels téléphoniques sont réalisés au rythme moyen d’un appel tous les 3 mois, adaptable en fonction des besoins et des thématiques abordés. Les appels sont réalisés par des infirmiers conseils qui peuvent également suggérer, orienter si besoin le patient pour une prise en charge complémentaire.
Sont éligibles :
– Les patients en ALD pour diabète ou autre maladie chronique
– Patient de + de 18 ans ET moins de 80 ans
– Bénéficier d’au moins 3 prescriptions par an de médicament pour traiter le diabète
– Déclaration d’un médecin traitant
SER Diabète : un réseau de santé dédié au diabète
SER Diabète IDF met à disposition des professionnels et des structures, son expertise dans la coordination du parcours des patients diabétiques en situation médico-psycho sociale complexe.
Il s’appuie sur des professionnels de santé libéraux et sur l’équipe de
coordination pour des actions ciblées autour du diabète, notamment sur trois axes :
● Actions de prévention et dépistage diabète
● Formation continue
● Accès à la prise en charge des patients diabétiques en Éducation Thérapeutique du
Patient (ETP) et création d’un parcours d’ETP au sein de sites ambulatoires.
Proposition aux patients après un bilan éducatif partagé d’atelier thérapeutiques
collectifs en présentiel ou distanciel, ainsi qu’à des consultations individuelles
d’accompagnement infirmiers ou avec une diététicienne (jusqu’à 4 séances la première année, consultation pris en charge par le réseau, sans avance de frais par le patient)
Des professionnels de santé du territoire font partie de ce réseau et peuvent
proposer des bilans d’éducation partagé ainsi que des consultations diététiques au
plus de proches de vos patients.
La Maison Sport Santé de Bry-Villiers
La Maison Sport et Santé de Bry Villiers, propose aux personnes atteintes d’une affection de longue durée, de handicap, ou simplement l’envie de reprendre une activité physique et sur prescription médicale un bilan medico-sportif.
Ce bilan comprend une évaluation médicale, une évaluation de la condition physique (force, équilibre et souplesse) et un entretien de motivation.
Il est alors proposé au patient soit des conseils sur la pratique d’une activité physique, soit une orientation vers un club sportif adéquat ou encore un programme d’activité physique proposé par la Maison Sport Santé avec l’encadrement d’un professionnel( APA).
Ce programme « Passerelle » dure 3 à 6 mois (40 euros max/cycles) et comprend : renforcement musculaire, entraînement à l’effort et activités sportives adaptées et ludiques (basket, handball, tennis de table, balnéothérapie…), à raison de deux séances par semaine.
La fédération française des Diabétiques
Fondée en 1938, et reconnue d’utilité publique en 1976, la Fédération Française des Diabétiques est une association de patients au service des patients. Présente sur l’ensemble du territoire, y compris les DOM, elle fédère près de 100 associations et délégations locales animées par des bénévoles pour y mener des actions de terrain, soutenues par l’équipe du siège national….
L’Association Française des Diabétiques (AFD) 94
L’AFD 94 est une association de patients, animée par des bénévoles et membre de la Fédération Française des Diabétiques. Elle a pour missions :
- la défense des droits d’accès des diabétiques à des soins de qualité et la lutte contre les discriminations liées à leur maladie,
- l’accompagnement de l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de diabète,
- l’information et la prévention en matière de diabète.
2, avenue du Maréchal Lyautey
94100 Saint-Maur-des-Fossés
01 48 89 20 05
Visiter le site internet de l’AFD 94 https://afd94.federationdesdiabetiques.org/
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